如何预防乙型肝炎传给胎儿

　　慢性乙型肝炎是一种世界性最常见的血液传播病毒感染性疾病。80 %的肝癌与慢性乙型肝炎有关，25%慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者最终将死于与之相关的肝疾病或肝癌。全世界约有3.5亿乙型肝炎病毒携带者，我国就达1.2亿，是乙肝高发国家之一。

　　母婴垂直传播是中国乃至东南亚国家HBV传播的主要途径，约30%的乙型肝炎是通过母婴传播而获得的。表面抗原阳性母亲新生儿均感染乙型肝炎的机会。经母婴传播而发生的乙型肝炎，85 %将发展为慢性感染。母婴传播绝大多数发生在胎儿期和围生期， 据统计未经任何阻断措施帮助的乙肝大三阳母亲，在围生期约95%将会使乙肝病毒传染给婴儿，而经过正规阻断措施帮助的母亲这种可能性会低于5%的机会。但遗憾的是任何一种阻断方法也不能达到100%的效果。

　　母婴围生期传播，又称垂直传播，有宫内传播、产程中传播、分娩后感染三种。而宫内感染是婴儿出生后乙肝疫苗接种失败的主要原因。因此，重视乙肝孕妇的母婴阻断是减少新的肝炎患者最重要的手段。

　　一 非特异性预防治疗

　　1、孕前咨询指导：

　　对于慢性HBV感染希望怀孕的女性，若妊娠前符合抗HBV治疗指征者，可给予抗病毒治疗，待抗病毒应答后停药满6个月方可考虑妊娠。对于不符合抗HBV指征的患者，如其HBV DNA载量较低(HBsAg阳性患者HBV DNA小于10^5拷贝/ml，或HBeAg阴性患者HBV DNA小于10^4拷贝/ml)，无明显肝脏纤维化，此类患者可推迟至分娩后再进行抗病毒治疗。此类患者在妊娠过程中应监测HBV DNA，如患者HBV DNA上升至大于10^7拷贝/ml，则应在妊娠中晚期应用妊娠B级药物，降低HBV DNA载量，以减少母婴传播风险。

　　2、提倡健康的生活方式：提高孕产妇的健康防治知识：孕期应增加营养，避免过度疲劳，均衡营养，戒烟酒。加强身体锻炼，但要限制剧烈运动，应避免腹部碰撞挤压和震荡，避免高危性行为，保护胎盘不受损伤。。

　　3、正规产检和肝脏检查：整个妊娠的产前检查一般要求是9～13次。怀孕初期即应进行初次检查，停经28周以内，每隔4周检查1次，怀孕28～35周间，每隔2周检查一次，35周以后每周检查1次。HBV感染孕妇是高危孕妇，应适当缩短产检时间，有异常情况，必须按照专科医生推荐的复诊日期定期检查。产前检查时，医师要详细询问孕妇以往月经周期和全面健康情况，是否有不良分娩史，认真询问近期有无发热、感染病史及有无肝功能异常的病史，比较好由有治疗肝病经验的妇产科医生进行全面评价肝脏的健康状况，预测是否能安全度过孕期。

　　4、分娩期措施：注意在分娩过程能及时补充能量，减少产妇的体力消耗。轻症肝炎患者按产科指征选择分娩方式。重症肝炎孕产妇，积极保守治疗24～48小时后，行剖宫产术分娩。分娩时防止产道损伤，避免或减少新生儿产伤、窒息及羊水吸入，减少母婴传播。

　　5、产后迅速脱离污染环境：导致母婴传播的因素包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中，因此，新生儿娩出后应立即用流动温水清洗，使其尽快脱离污染环境，减少受感染机会。

　　二、特异性预防阻断措施

　　(一)主动与被动联合免疫

　　HBeAg阳性和阴性孕妇经母婴传播导致婴儿HBV感染的概率分别约为90%和40%。经胎盘的传播在母婴传播的构成比≤5%。导致经胎盘传播的危险因素包括产妇HBeAg阳性、HBsAg高滴度、HBV DNA高载量。分娩方式不会影响母婴传播结果。

　　为了减少我国新生儿感染乙肝的风险，国家免费为所有的新生儿注射乙肝疫苗，由注射没有致病性的抗原诱发产生乙肝表面抗体，最终起到预防乙肝的目的，被称为主动免疫方法，对大数人疗效可靠，但需要6个月才能完全生效。直接注射乙型肝炎免疫球蛋白预防乙型肝炎是被动免疫措施。国内外的研究证明，分娩后给新生儿加用乙型肝炎免疫球蛋白，可以进一步减少HBV感染的相对风险。

　　(二)抗HBV药物对母婴阻断的意义及其生殖安全性研究

　　1.　宫内感染的发生机制及危险因素

　　宫内感染通过胎盘传播，发生机制可能是： ①胎盘部分损伤导致母血进入胎儿体循环，使胎儿感染;②HBV在胎盘内复制并在细胞间蔓延，使胎儿绒毛毛细血管内皮细胞受染而引起胎儿感染。③母亲HBV复制高水平，胎盘损伤发生及HBV在胎盘内复制是宫内感染发生的危险因素。

　　干扰素类和核苷(酸)类药物是目前治疗乙型肝炎的主流药物，可以有效地降低血液里的乙肝病毒颗粒。随着FDA-B类核苷(酸)类药物替比夫定，替诺福韦等的上市，给部分乙肝孕妇抗病毒治疗带来了希望。替比夫定(telbivudine， LdT)在生殖毒性研究中，雌雄大鼠暴露于人类推荐治疗剂量14倍的LdT时，未观察到有损害生育能力的证据。在临床前研究中，未观察到LdT有致畸作用，亦未发现替比夫定对胚胎的发育有不良影响。对妊娠大鼠和家兔的研究显示，替比夫定可以通过胎盘。对大鼠和家兔的发育毒理学研究表明，在暴露剂量分别高出人类推荐治疗剂量的6倍和37倍时，未观察到替比夫定对胎仔有损害的证据。美国一家艾滋病观察哨所，观察了1200多名应用拉米夫定孕产妇所生的新生儿，没有发现因药物引起的畸形发生。我国一项研究提示，在孕晚期接受替比夫定抗病毒药治疗，可安全、有效地阻断HBV的母婴传播。

　　2、替诺福韦 ( tenofovir，TNV)动物实验表明，妊娠3～21周的恒河猴暴露于人类推荐治疗剂量的25倍时，未发现其胎儿显著的发育异常，最近美国报道78例患者在妊娠期使用TNV，78名新生儿虽均未获得HIV感染，但示有毒性反应。动物实验的结果不主张在妊娠前6个月以及妊娠的任何时期采用恩替卡韦、阿德福韦或干扰素类药物治疗HBV感染的孕妇，也不主张采用这3种药物预防HBV母婴传播。