子宫内膜癌的筛查
子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌为女性生殖道三大恶性肿瘤。流行病学显示，子宫内膜癌发病率及病死率在全球呈上升趋势。由于绝经后女性寿命延长，不健康的生活习惯及饮食改变、不正规的激素补充治疗以及缺乏明确的筛查方案等，子宫内膜癌发病率逐年提高且趋于年轻化，而且有渐超宫颈癌之势，成为严重威胁女性健康的生殖器官恶性疾病。子宫内膜癌的早期筛查是有必要的，及时的诊断与治疗能大大提高子宫内膜癌的5年生存率。有数据支持77%的病例在诊断时病灶仍为局限性，5年生存率为96%，若发展为区域性疾病则5年生存率下降至77%，发展为远处转移性疾病时为44% 。
1 筛查对象
参考2018年美国癌症协会指南推荐及日本妇科肿瘤协会发布指南及相关危险因素，子宫内膜癌筛查的人群大致分为以下几种：
1.1 年龄 子宫内膜癌的癌前病变好发平均年龄47岁。在美国，子宫内膜癌发病平均确诊年龄为66岁，而在中国，子宫内膜癌发病年龄高峰为50～59岁，平均确诊年龄为55岁，发病年龄段明显年轻于美国。研究显示，大部分未经治疗的子宫内膜不典型增生发展为子宫内膜癌的时间在15年以内。随着年龄增长，子宫内膜癌发病率呈明显上升趋势，90%的子宫内膜癌发生于45岁以上人群，80%为50岁以上女性，70%的子宫内膜癌发生于绝经后女性。
1.2 异常子宫出血 日本妇科肿瘤协会认为年龄50岁以上或绝经后，最近6个月内有异常出血症状的女性要进行子宫内膜癌的筛查。约90%的子宫内膜癌患者有不规则阴道流血，最常发生在绝经后。所以，绝经后出血、围绝经期不规则出血、不孕症伴随月经不调等患者应高度警惕，应首先排除子宫内膜恶变的可能。
1.3 遗传因素 美国癌症协会建议35岁以上具有遗传性非息肉病性大肠癌高危因素，如明确突变携带者、缺乏基因检测结果、有可疑常染色体遗传病（肠癌）Lynch综合征等，需要每年进行筛查，这类女性应每年行子宫内膜活检进行子宫内膜癌筛查，这种女性在所有患有结肠癌的女性患者中占2%～10%，但是在子宫内膜癌患者中占5%。
1.4 与子宫内膜增厚的相关疾病
1.4.1 肥胖、糖尿病及高血压 可导致子宫内膜增厚。
1.4.2 无排卵缺少孕激素的对抗 如多囊卵巢综合征、绝经≥55岁、初潮＜12岁等。
1.4.3 与激素及药物相关的疾病 功能性卵巢肿瘤、绝经后激素替代治疗及他莫昔芬治疗史。服用他莫昔芬者子宫内膜癌的发生率为0～8.8%，其发病率为一般绝经妇女的1.7～7倍。
1.5 其他 有毒物放射线接触史、吸烟、饮食习惯不良等。
综上所述，推荐所有年龄≥50岁的妇女接受子宫内膜癌的筛查；年龄＜50岁，但符合以下条件其中之一可在医师判断下选择性接受子宫内膜癌的筛查。（1）异常子宫出血，尤其是绝经后阴道流血。（2）35岁以上具有遗传性非息肉病性大肠癌高危因素或有恶性肿瘤病史或家族史（尤其是乳腺癌、结直肠癌、女性生殖肿瘤）的女性。（3）曾进行或正在进行绝经后激素替代治疗或为治疗其他疾病服用或正在服用米非司酮、他莫昔芬的女性。（4）＞30岁且肥胖（BMI≥28）、糖尿病、高血压。（5）排卵障碍（多囊卵巢综合征、不孕等）或初潮＜12岁。
2 筛查周期
筛查结果如无异常，一般推荐筛查周期为1年；有异常，则根据不同情况更改筛查周期或进行下一步检查。
3 筛查手段
目前，推荐肿瘤标志物联合经阴道子宫双附件超声检查（TVS）及子宫内膜取样器联合细胞学检查（ECT）。
3.1 CA125及人附睾蛋白4（HE4） CA125、HE4联合使用检测子宫内膜癌，敏感度可达58%，特异度92%。CA125在子宫内膜癌中约有60%的患者表现为升高。
3.2 子宫内膜取样器联合细胞学检查（ECT） 2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南明确将子宫内膜活检作为子宫内膜初始评估的一线诊断手段。ECT检查患者无疼痛感，对于无性生活史、未生育、绝经后、有合并症不能耐受诊刮的女性优势更明显，能够避免损伤子宫内膜基底层、子宫穿孔及宫腔感染，且大幅度减少社会的医疗成本，尤其是患者的医疗费用，减少麻醉并发症。ECT标本满意度不受绝经年限和子宫内膜厚度的影响。综合多个研究结果显示，ECT筛查子宫内膜癌的敏感度为85.7%～96%，特异度为66%～98.5%，阳性预测值为64.0%，阴性预测值为94.8%～99.1%，诊断符合率为84.8%。
3.3 经阴道子宫双附件超声检查（TVS） 患者疼痛轻，无须充盈膀胱。有研究表明，对于绝经后女性来讲，当子宫内膜厚度≥5mm，检测EC的敏感度93.3%，特异度为75.0%。多数学者也肯定了将＜5mm作为绝经后子宫内膜厚度的正常界值。即使TVS提示子宫内膜＜5mm，临床症状及ECT结果均为阴性，仍需密切随诊。因为子宫内膜癌有约10%发生于萎缩性内膜，此种情况下内膜厚度常＜5mm，我们也应警惕，如随诊中出现再次出血则应进一步检查和处理。如绝经后反复出血、子宫增大、肥胖、高血压或有肿瘤家族史者，即使TVS检测子宫内膜无增厚（子宫内膜厚度＜5mm），也要根据ECT的结果来决定下一步的诊断方案。对于有出血症状的绝经后妇女子宫内膜厚度＞5mm时，EC的发病风险是内膜厚度为3～5mm的100倍；无症状的绝经后妇女内膜厚度达11mm时，EC的发病风险是内膜厚度＜11mm时风险的300倍。
（参考文献：中国实用妇科与产科杂志 2019，11:1273-1277）