输卵管妊娠指南解读
异位妊娠（EP）是指种植于子宫体腔以外的妊娠，最常见的为输卵管妊娠。自2008年美国妇产科医师学会（ACOG）发布《异位妊娠的管理》指南后，2018年ACOG更新发布《输卵管妊娠》指南（下文简称指南），该指南对输卵管妊娠诊治提出如下建议。
1高危因素
50%异位妊娠妇女没有明确的高危因素。异位妊娠史、输卵管损伤史、盆腔炎性疾病史、盆腔或输卵管手术史、不孕症病史、吸烟史、年龄>35岁。接受辅助生殖技术受孕的妇女中，有输卵管因素不孕和多胚胎移植者异位妊娠风险增加。带环妊娠者异位妊娠的发生率高达53%。口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。
2输卵管妊娠的诊断
任何性生活活跃的育龄期妇女一旦出现腹痛或者阴道流血即应进行妊娠筛查，无论是否有避孕措施。有明确异位妊娠高危因素的孕妇，即使没有症状，也应该进行筛查评估以排除异位妊娠。
2.1 经阴道超声检查 是诊断输卵管妊娠的首选方法。经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。若超声检查发现与卵巢分离的肿块或者低回声肿块，应高度怀疑为异位妊娠，然而其阳性预测值仅为80%。在孕5~6周间经阴道超声可探及含有卵黄囊的宫内孕囊。一般情况下，除了罕见的宫内外复合妊娠，超声显示宫内孕囊可排除异位妊娠。尽管超声检查发现宫腔内囊性结构提示宫内妊娠，但也有可能为“假孕囊”（宫腔内的积液或积血），20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”。
2.2 血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定 单独的血hCG测定不能用于异位妊娠的诊断，应结合患者的病史、症状和超声检查协助诊断（B级证据）。
如果hCG超过阈值用于异位妊娠的诊断，那么阈值应予以提高至3500U/L以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠中止（B级证据）。
有活力宫内妊娠的血hCG最低增幅应谨慎看待（可能有的正常宫内妊娠增幅更慢），且最低增幅取决于初始血hCG水平。初始血hCG低于1500U/L，则间隔48h血hCG水平增幅为49%；初始血hCG处于1500~3000U/L者增幅为40%；超过3000U/L者增幅为33%。
2.3 不明部位妊娠 不明部位妊娠患者如果病情稳定且有继续妊娠的意愿，可重复经阴道超声检查和（或）随访血hCG以明确诊断并指导治疗（C级证据）。
如果排除正常宫内妊娠，可通过诊断性刮宫检查宫内刮出物是否有绒毛来鉴别早期宫内妊娠流产与异位妊娠。刮宫后12~24h内血hCG值下降超过15%提示滋养细胞已清除。刮宫后血hCG处于平台期或者上升，提示刮宫不全或超声未显示的异位妊娠。
3输卵管妊娠的治疗
3.1 药物治疗 选择甲氨蝶呤（MTX）治疗方案应根据初始血hCG水平为指导，并与患者讨论每种方案的优点和风险后决定。单剂量方案适用于低初始血hCG水平或者血hCG水平处于平台期的患者，而二次剂量方案可能被认为是单剂量方案的替代方案，特别是对于初始血hCG水平较高的患者（B级证据）。
MTX治疗后从第4天到第7天血hCG水平降低少于15%则提示治疗失败风险高，并需要追加MTX治疗（单剂量或二次剂量方案）或手术干预（B级证据）。
MTX治疗不会对后续生育或卵巢储备功能产生不良影响（B级证据）。
MTX治疗可以用于确诊或是临床高度疑似异位妊娠病例，并且其血流动力学稳定、包块未破裂、无MTX治疗的绝对禁忌证（C级证据）。
MTX治疗后需随访血hCG水平直至正常非孕水平（C级证据）。
接受MTX治疗有异位妊娠破裂的风险，避免同时服用某些降低药效的食物、保健品、药物，以及避免治疗成功前再受孕（C级证据）。
MTX适用于病情稳定患者，治疗前需排除正常宫内妊娠，避免用于血清肌酐、肝转氨酶显著升高以及骨髓抑制（严重贫血、白细胞减少、血小板减少）的患者。MTX除了肌注用药外，没有其他推荐的替代治疗方案。MTX治疗成功率约70%~95%，可能取决于治疗方案和初始血hCG水平。MTX治疗失败预测指标包括：治疗前高血hCG水平、血hCG水平快速上升（间隔48h上升超过50%）、胚胎过大或生长快速（如出现心管搏动）。
指南推荐有3种MTX治疗方案用于治疗异位妊娠：单剂量方案、二次剂量方案和多剂量方案。单剂量方案中，高达1/4的患者需要额外的剂量来确保治疗有效。目前文献中对于何种为最佳的MTX治疗方案没有达成明确的共识。
药物治疗后需连续监测血hCG水平，hCG下降至正常水平需要2~4周，最长8周。接受二次剂量方案治疗成功患者的血hCG水平下降快于接受单剂量方案者。MTX治疗失败患者若治疗前未行刮宫术，则应高度警惕宫内妊娠可能，除非有明确的输卵管妊娠证据，否则在重复MTX治疗或手术治疗前应考虑行刮宫术。药物治疗后不需要常规进行超声监测，因为超声无法预测输卵管妊娠破裂和治疗所需时间。
治疗期间患者应避免剧烈运动和性行为，医生应尽量减少妇科检查和超声检查。建议患者在治疗期间避免服用降低MTX疗效的食品及药物（叶酸补充剂、含有叶酸的食品和非甾体抗炎药）。有限的证据表明，MTX暴露后短期内妊娠不增加胎儿畸形、早期妊娠流产发生率。专家建议，女性在MTX治疗的最后1次剂量后至少3个月再妊娠。
3.2 手术治疗 对于病情稳定的非破裂型异位妊娠患者，腹腔镜手术或肌肉注射MTX治疗均是安全有效的治疗方法。需根据临床表现、实验室和影像学检查以及患者知情选择（讨论告知不同治疗方案的风险和益处）来决定选择手术还是药物治疗（A级证据）。
当患者有以下临床表现时需进行手术治疗：血流动力学不稳定、异位妊娠破裂的症状（如盆腔疼痛）或腹腔内出血征象（A级证据）。
根据患者的临床病情、生育期望以及输卵管损伤程度来决定行输卵管切除术或输卵管开窗术（B级证据）。
除上述手术指征以外，当患者药物治疗失败时应行手术治疗。手术治疗也适用于临床病情稳定的患者，或与其他有指征的手术同时进行（如输卵管绝育手术或合并输卵管积水并计划辅助生殖技术的患者的输卵管切除手术）。手术治疗一般采用腹腔镜输卵管切除术或腹腔镜输卵管开窗术。开腹手术适用于血流动力学不稳定、大量腹腔内出血者以及腹腔镜检查中视野受限者。
当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法。有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可以考虑行输卵管切除术。然而对于那些对侧输卵管有损伤、有生育要求的患者，可考虑行输卵管开窗术。输卵管开窗术后可以考虑预防性单剂量MTX治疗，并随访监测血hCG以防持续性异位妊娠。
3.3 期待治疗 期待治疗成功的患者应当没有症状，有自然流产的客观依据（一般来说，血hCG水平表现为平台期或下降），患者必须知情同意并愿意接受潜在的风险（包括输卵管破裂、出血和急诊手术）（B级证据）。
2018年ACOG指南的保守治疗指征要求患者应当没有症状，推荐血hCG初始水平为2000U/L。初始血hCG低于2000U/L，88%的异位妊娠患者会发生自然流产，初
尽管异位妊娠的诊治方法不断改进，但输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。hCG超声阈值、hCG最低增幅对异位妊娠的诊断价值有待进一步考证。新的诊断方法、流程及治疗方案也有待进一步研究。
参考文献《中国实用妇科与产科杂志》2018，3，270-274。