宫颈机能不全与宫颈环扎术

宫颈机能不全（CIC）目前尚无统一确切定义，但通常以妊娠37周前缺乏早产征象的情况下发生宫颈管扩张和宫颈缩短为特点。典型表现为妊娠中晚期无痛性、进行性宫颈管扩张、展平及漏斗状宫颈，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，最终导致中期妊娠流产及早产。发生率为0.1%～1.0%。是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。

1.1    多胎妊娠

1.1.1  预防性宫颈环扎术   对于宫颈长度＜15mm的“宫颈极短”者，环扎手术可能是有利的。对于双绒毛膜双胎，基于“短宫颈”超声指征的环扎手术可能有益。

1.1.2   紧急宫颈环扎术    当宫颈管扩张＞1cm时，无论多胎还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值。

1.2    单胎妊娠    对于仅有过1次中期妊娠流产史的患者，行宫颈环扎手术可能增加早产、围产儿发病及死亡的风险。

2 2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》推荐：（1）妊娠或计划妊娠的女性应进行宫颈机能不全的危险因素评估。全面的病史回顾将有助于临床医生发现患者首次妊娠的危险因素（Ⅲ-B）。（2）对于既往有中期妊娠流产或极早产史的女性应进行详细的危险因素评估（Ⅲ-B）。（3）有宫颈机能不全病史的女性，首次产检即应行尿液分析、阴道分泌物培养及药敏实验，发现任何感染均应先行治疗（Ⅰ-A）。（4）3次及以上中期妊娠流产或极早产史的女性，排除宫颈机能不全之外的诱因后，建议在妊娠12～14周行择期宫颈环扎术（Ⅰ-A）。（5）既往有典型宫颈机能不全病史且经阴道环扎手术失败者，建议行经腹宫颈环扎手术（Ⅱ-3C）。（6）广泛宫颈切除术后有生育要求的女性建议行经腹宫颈环扎术（Ⅱ-3C）。（7）对于妊娠24周之前、宫颈管扩张＜4cm且无宫缩的患者应考虑实施紧急宫颈环扎术（Ⅱ-3C）。（8）尚无合理环扎手术指征、但病史提示有宫颈机能不全的危险因素（1～2次中期妊娠流产或极早产史）的女性，建议行连续超声检查监测宫颈长度变化（Ⅱ-2B）。（9）有自发性早产或可能宫颈机能不全病史的女性，若其妊娠24周前的宫颈长度≤25mm，建议行预防性宫颈环扎术（Ⅰ-A）。（10）对于超声检查偶然发现宫颈较短的女性，若既往无早产危险因素，行宫颈环扎术并无获益（Ⅱ-1D）。（11）即使既往有早产病史，目前证据也并不支持在多胎妊娠中行择期宫颈环扎术（Ⅰ-D）。（12）现有文献不支持依据宫颈长度对多胎妊娠患者实施宫颈环扎术（Ⅱ-1D）。（13）在双胎妊娠中，依据超声提示宫颈缩短（＜25mm）而实施宫颈环扎术，可能会增加早产风险（Ⅱ-1D）。（14）双胎妊娠患者宫颈管已扩张（＞1cm）且一旦发生早产胎儿尚无自然存活力时，应考虑行紧急宫颈环扎手术（Ⅱ-2B）。

3  病因及高危因素

病因尚不完全明确，高危因素有：

3.1    不良妊娠史    典型病史是复发性中期妊娠流产或极早产史。对于妊娠32周前发生的胎膜早破及妊娠27周前宫颈长度＜25mm的病史应引起重视。

3.2    宫颈创伤史    多次人工流产及术中反复机械性宫颈扩张、引产及急产导致的宫颈裂伤、宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等。

3.3    药物因素    母体于胎儿时期受己烯雌酚的宫内暴露，诱发宫颈发育不良，进而增加宫颈机能不全发生风险。

3.4    感染因素    80%的急性CIC与羊膜腔感染密切相关。

3.5    其他因素    包括先天性子宫畸形、结缔组织病或埃勒斯-当洛斯综合征。在南亚及非洲女性群体中，多囊卵巢综合征与宫颈机能不全的罹患密切相关。

4  诊断

尚无统一诊断标准。目前主要综合病史、典型临床表现及超声检查结果，做出临床诊断。

4.1    病史提示CIC    多次中期妊娠流产或早产史是最常见的因素，但对于CIC的诊断并非必需。

4.2    典型临床表现    妊娠中晚期无明显宫缩、进行性的宫颈缩短和颈管扩张，伴或不伴胎膜早破。

4.3    超声诊断    超声测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法，妊娠24周前宫颈长度＜25mm时，提示有发生CIC的风险。

5  手术治疗

宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式。

5.1    预防性宫颈环扎术    该术式是基于病史指征（中期妊娠流产或极早产史）及超声检查指征（非偶发性的妊娠24周前宫颈长度＜25mm）实施。术前需充分考虑患者前次流产孕周，对于流产孕周逐次提前的患者，是否实施环扎及何时环扎尤其要慎重考量。

5.1.1    施术的先决条件    术前需进行超声检查确认胎儿存活、排查胎儿畸形，结合血清标志物及超声评估，在发现非整倍体或胎儿畸形风险高的情况下，应暂缓或取消手术。术前有必要进行尿液分析、阴道分泌物细菌培养及药敏实验，对任何提示泌尿生殖系感染的患者，应先予抗感染治疗。CIC女性中50%合并羊膜腔感染，不推荐预防性环扎术前常规行羊膜腔穿刺。

5.1.2    术式及材料    预防性环扎术可经阴道或经腹施行。经阴道环扎有McDonald 和Shirodkar两种主要术式，通常于妊娠12～14周进行。前者术中无需游离膀胱，在宫颈阴道交界处进行荷包缝合环扎，比较常用；后者术中需游离膀胱宫颈间隙、直肠阴道间隙，于近宫颈内口处进行皮下缝扎，环扎位置较McDonald术式更高。有典型CIC病史且经阴道环扎手术失败者，广泛宫颈切除术后有生育要求者可考虑行预防性经腹环扎术。可经腹腔镜或开腹路径实施，通常于孕前或孕 10～14周实施子宫峡部环扎术，将环扎带放置于子宫动脉内侧与宫壁之间的间隙内， 相当于环扎子宫峡部子宫颈内口水平。常用的环扎材料包括Mersilene环扎带、Prolene不可吸收缝线及少部分网状材料等。

5.2    紧急环扎术

5.2.1    手术指征及效果    手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张＞1～2cm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口、除外绒毛膜羊膜炎的临床征象。研究报道，紧急环扎术延长孕周时间达6～9周，而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足4周。即使当宫颈管扩张达4cm时也应考虑实施紧急环扎术。

5.2.2    辅助治疗措施    紧急环扎术前应用吲哚美辛可缓解羊膜囊外凸，方便手术顺利实施。此外，Trendelenburg姿势卧床休息、Foley球囊宫颈内放置均利于手术的成功。

5.3    围手术期药物应用    目前，缺乏可靠证据支持在围手术期常规应用宫缩抑制剂、皮质醇激素及抗生素。术后孕激素补充治疗的必要性也存在争议。

5.4    手术并发症    手术并发症风险很大程度上取决于施术时机，即：是作为预防性的择期环扎术，还是作为治疗手段的紧急环扎术。目前报道的相关并发症包括出血、败血症、未足月胎膜早破、早产、宫颈处难产、经阴道分娩时宫颈裂伤（11%～14%）等。

5.5    术后随访    不推荐环扎术后常规进行超声监测宫颈长度。胎儿纤连蛋白应用于宫颈环扎术后早产预测有一定的局限性。

5.6    环扎缝线拆除    通常在妊娠36～38周进行，无需麻醉或仅使用短效麻醉药。急诊拆除缝线的指征包括宫缩抑制剂无效的早产临产、高度怀疑败血症等严重感染。对于无明显宫缩的未足月胎膜早破，建议于破膜后48h内拆除环扎缝线。C-反应蛋白可作为绒毛膜羊膜炎的风险预测因子，其异常升高时可考虑即时拆除缝线。对环扎缝线尤其是打结位置应有详细记录，以便临产后及时、顺利拆除。

6  保守治疗

主要包括期待治疗、孕激素及子宫托治疗，其效果尚不明确。

6.1    期待治疗    病史提示可能有宫颈机能不全、但尚不具备行预防性环扎手术指征的患者，可考虑超声监测宫颈长度为主的保守观察治疗。治疗原则如下：（1）建议适当卧床休息或减少体力活动，尤其对于重体力劳动者、久站者或经常负重者。（2）自妊娠16周起，或从既往最早流产孕周至少2周前开始，每1～2周行连续经阴道超声检查。（3）强烈建议患者戒烟。（4）妊娠超过23周后，若患者出现早产迹象或早产风险增加时，可考虑预防性应用皮质醇激素。

6.2    孕激素治疗    目前证据并不支持孕激素联合宫颈环扎术治疗CIC。不推荐其作为CIC的常规治疗药物。

6.3    子宫托    不推荐其作为常规治疗方法。

（参考文献：中国实用妇科与产科杂志2019，8：880-884页）