高龄备孕妇女常见妇科疾病及处理

随着全面“二孩”政策的实施，高龄备孕人群增多，尤其是超过40岁甚至45岁的超高龄人群更甚。高龄孕妇常见的妇科疾病包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈上皮内瘤变（CIN）、瘢痕憩室等，也成了在备孕中的常见问题。大多集中于能否妊娠、手术指征的把握、手术方式的选择及改善生育功能的手术技巧等。

一.子宫肌瘤

常见的临床表现包括月经异常、贫血、盆腔痛等。

1.子宫肌瘤对妊娠的影响  子宫肌瘤者发生自然流产、早产、前置胎盘、胎盘早剥、胎位不正、剖宫产、产后出血和产科子宫切除均高于正常妊娠者，同时影响围产儿结局，主要表现于早产及因巨大子宫肌瘤压迫引起胎儿生长受限、甚至死胎等情况。

2.子宫肌瘤手术指征  孕前超声评价是最有效的监测手段，注意观察肌瘤的大小、数量、位置，特别注意特殊部位的肌瘤。理论上，肌瘤剔除术可以提高不孕女性的受孕率。妊娠期间，有时肌瘤可发生相应变化如出血、变性、坏死，从而影响妊娠结局。至于妊娠间隔，如肌壁间肌瘤穿透子宫内膜，一般建议避孕间隔2年，而肌瘤剔除未穿透内膜者一般建议避孕1年，宫腔镜下手术者一般建议避孕时间6个月，带蒂的子宫肌瘤剔除者术后即可准备妊娠。推荐手术适应证：（1）子宫肌瘤排除其他原因的不孕者或反复自然流产者。（2）子宫黏膜下肌瘤较大改变宫腔形态者。（3）巨大子宫肌瘤（包括浆膜下肌瘤），因于孕期容易发生肌瘤变性，建议孕前处理。

3.手术方式   因需保留生育功能，对于子宫肌瘤患者多选择行肌瘤剔除术。可以通过腹腔镜、宫腔镜或开腹手术进行操作。

二.卵巢肿瘤

绝大多数卵巢肿瘤无典型临床症状，常于妇科检查或超声等影像学检查时偶然发现。可分为功能性、良性和恶性3类，且大部分为良性疾病。对于高龄孕妇合并卵巢肿瘤，应该首先排除恶性可能。经阴道灰阶超声是评估卵巢肿瘤的最有效检查手段，有经验的超声医生可通过超声影像学来识别卵巢肿瘤的良恶性，其敏感度87%，特异度92%，且三维超声更具诊断价值。
1.卵巢囊肿对妊娠的影响： 妊娠期10%～30%持续存在的卵巢囊肿可出现并发症如：扭转、出血、破裂、分娩梗阻等，从而出现围产儿不良结局。绝大多数卵巢囊肿扭转发生于妊娠15～17周，肿瘤大小多为直径6～8 cm囊实性包块，如畸胎瘤。而妊娠期发生的囊肿破裂多见于功能性囊肿。巨大的附件囊肿如靠近子宫下段部位，常可引起梗阻性难产。

2. 卵巢囊肿手术指征 ：孕前卵巢囊肿的诊治关键在于良恶性的判别，对于直径＞5cm的卵巢囊肿建议每年超声检查，并结合症状及相关肿瘤标志物如CA125等综合判断，对于持续存在的直径＞7cm的卵巢囊肿，多主张外科手术处理。

3.手术方式 ：腹腔镜下囊肿剔除手术是目前常用且经典的术式，但在施行囊肿剔除时尤其要注意卵巢功能的保护。

三 宫颈上皮内瘤变（CIN）

高龄备孕的部分人群可能是既往有CIN病史或既往曾因CIN已行宫颈锥切术。

1.CIN及CIN术后对妊娠的影响  CIN本身并不影响妊娠，浸润性宫颈癌的发生率在孕期相对较低。无证据表明妊娠对宫颈浸润癌的预后有不利影响。CIN备孕妇女的手术必要性值得商榷。

2.CIN手术指征  CIN孕前治疗重点在于排查宫颈浸润癌。CIN标准化诊断程序是“细胞学-阴道镜-组织病理学”。因此，对于阴道镜检查结果满意的CIN2、CIN3患者，在除外浸润癌之后，可选择孕前暂不处理。而对于阴道镜检查结果不满意的CIN2、CIN3患者，目前多推荐采用诊断性宫颈锥切手术。若已进展为浸润癌者，仅对于ⅠA1期者可实施保留生育功能的锥切术，但切缘需阴性。

3.手术方式 宫颈锥切术包括冷刀锥切和LEEP，应尽量保持标本的完整性，小心操作，减少电器械对组织边缘的影响。锥切形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。避免不必要的深度锥切和重复锥切。

四.子宫瘢痕憩室

临床表现以月经淋漓不尽、慢性下腹痛、继发不孕为主。经阴道超声对其诊断率高，宫腔镜检查可确诊。

1.瘢痕憩室对妊娠影响  妊娠期可发生胎盘异常附着、瘢痕妊娠、子宫破裂。子宫破裂多发生于宫缩发动后，大的瘢痕憩室（瘢痕处残留肌层厚度≤2.5mm）和小憩室（即残留肌层厚度＞2.5mm）发生子宫破裂风险分别为42.9%和5.3%。

2.瘢痕憩室手术指征   目前针对备孕妇女的瘢痕憩室选择手术大多因阴道流血淋漓不尽影响受孕率而进行。

3.手术方式 （1）宫腔镜手术，适于轻度瘢痕憩室，行憩室成形术，对阴道异常流血治愈率可达80%以上，对于憩室残留肌层厚度<2mm者，考虑到子宫穿孔、膀胱损伤风险，不适合该类手术。（2）阴式手术，适于中度瘢痕憩室，需要阴式手术技术娴熟者进行操作。（3）腹腔镜或开腹手术，适用于各种分级的瘢痕憩室，多为切除瘢痕组织，重新缝合切口，一般预后良好。因此，备孕妇女多采用此类手术方式。